335 MEDICAMENTOS EN ESPAÑA Aspectos fisiopatológicos La tuberculosis es una enfermedad infecciosa provocada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, una bacteria intracelular que produce una infección respiratoria. Aunque se estima que aproximadamente una tercera parte de la población mundial se encuentra infectada por la bacteria, solo una pequeña parte de las personas desarrolla la enfermedad (5-10% de los infectados), generalmente como consecuencia de una disminución de la competencia del sistema inmunitario, en muchos casos relacionada con la infección por el VIH. Las especies del complejo M. tuberculosis son patógenos intracelulares y, a nivel estructural, se caracterizan por presentar una pared celular hidrofóbica muy rica en unos lípidos denominados ácidos micólicos, que le confieren propiedades ácido-alcohol resistentes que son relevantes en el proceso de diagnóstico y que también se relacionan con la resistencia a muchos fármacos, desinfectantes, a la desecación y a la congelación. Tras alcanzar los alveolos pulmonares, el sistema inmunitario del paciente desencadena una respuesta inmunitaria que inicialmente consiste en la fagocitosis por los macrófagos, pero que no suele ser eficaz para la erradicación e incluso puede contribuir a la diseminación de la infección a los ganglios linfáticos regionales, al torrente sanguíneo y a otros órganos y tejidos. La micobacteria presenta un crecimiento lento que estimula una respuesta adaptativa a través de células T y anticuerpos, que salvo en caso de que el foco infeccioso sea muy reducido, tampoco logra erradicar la infección pero sí controlar el crecimiento bacteriano, permaneciendo latente durante largos periodos, de meses o años, hasta que se produce una reducción de la inmunocompetencia. El único reservorio es el ser humano y el contagio se produce a través de las secreciones respiratorias (tos, estornudos), aunque la capacidad infectiva de este microorganismo es baja, requiriéndose un contacto íntimo y prolongado para que se produzca el contagio. La tuberculosis es difícil de diagnosticar porque puede simular cualquier otro cuadro infeccioso, con síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso o astenia. No obstante, el esputo sanguinolento es un signo característico y también puede aparecer dificultad para respirar y sudoración nocturna. Estos síntomas corresponden a la tuberculosis pulmonar, que es la forma más habitual de presentación. Sin embargo, en ciertos casos, especialmente en individuos inmunodeprimidos, se puede producir tuberculosis extrapulmonar, que puede afectar a cualquier órgano. La prueba de la tuberculina o de Mantoux permite detectar la infección latente en base a una reacción de hipersensibilidad retardada, pero en la actualidad el principal método diagnóstico para un caso sospechoso es la detección de interferón gamma, dado que un resultado positivo en la prueba de la tuberculina no indica necesariamente infección activa y un resultado negativo tampoco permite descartar una infección reciente. La visualización del bacilo en una muestra de esputo también es útil de cara a establecer el diagnóstico. La infección por M. tuberculosis se considera actualmente un problema de salud pública a nivel internacional, especialmente por la aparición de casos de multirresistencia (MDR-TB), caracterizados por resistencia a los dos fármacos antituberculosos más utilizados, isoniazida y rifampicina, y de tuberculosis extensamente resistente (XDR-TB), en la que existe resistencia también a los tratamientos inyectables de segunda línea y a las fluoroquinolonas. En España, de acuerdo al Ministerio de Sanidad (MS) en el año 2021 se notificaron 3600 casos de tuberculosis, de los cuales 58 fueron casos de MDRTB o XDR-TB (MS, 2023). En ocasiones se distingue un escalón intermedio denominado pre-XDR-TB, para casos con tuberculosis resistente a isoniazida y rifampicina y sensible o bien a inyectables de segunda línea o bien a fluroquinolonas, pero no a ambos. Se estima que la mortalidad por tuberculosis no tratada alcanza el 50% y, en el caso de la MDR-TB, a pesar del tratamiento aproximadamente un 15% fallece debido a la enfermedad (OMS, 2022). El tratamiento de la enfermedad es complejo y requiere de varios meses Bedaquilina en tuberculosis pulmonar multirresistente Figura 1. Pared celular micobacteriana. Tomada de (Cuéllar, 2016).
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