REVISIÓN 326 Dolor: clasificación y analgesia • Medidas adyuvantes a la farmacoterapia analgésica: desde medidas farmacológicas, psicológicas o físicas, hasta la acupuntura • Procedimientos invasivos: bloqueos paravertebrales, neuroaxiales o simpáticos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fármacos no opioides Deben ser considerados como primera opción de tratamiento. • Paracetamol: debe ser usado en dolor leve (EVA de 1-3), tiene una potencia analgésica similar a AAS y posee escasa actividad antiinflamatoria. Su vida media es de 3 a 4 h, por lo que el intervalo de dosis suele estar entre las 4, 6 u 8 h. Su efecto secundario más importante es el fallo hepático dosis-dependiente, por lo que no se deben superar los 4 g/día. Es un fármaco muy útil para reducir las necesidades de opioides en el tratamiento del dolor moderado-grave. Así, en el control del dolor agudo postoperatorio, una dosis única de 1 g intravenoso tiene una eficacia analgésica del 36%, con pocos efectos secundarios. Además, presenta una eficacia sinérgica cuando se asocia a otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), favoreciendo un mayor control del dolor respecto a si se usa sólo o en combinación con opioides. • Salicilatos: son fármacos muy efectivos frente al dolor óseo. Tienen una vida media de 3 a 6 h. Su dosis máxima es de 3 g/día como analgésico y de 6 g/día como antiinflamatorios. Pueden producir a altas dosis un cuadro denominado salicilismo, que puede cursar con mareo, tinnitus, vómitos y/o sudoración, además de toxicidad gastrointestinal. • Metamizol: perteneciente al grupo de las pirazolonas, es un fármaco muy efectivo en el dolor visceral por su efecto espasmolítico. Su dosis máxima no debe superar los 6 g/día con intervalos de dosis entre 6-8 h. Entre sus efectos secundarios más frecuentes tenemos la agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia y las reacciones cutáneas. • Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) inespecíficos e inhibidores selectivos de la COX-2: son fármacos analgésicos con actividad antiinflamatoria adicional, ventaja por la cual están indicados en dolor leve-moderado de tipo músculo esquelético, traumatismos, cólico renal o biliar y en ciertas formas de cefalea. Permiten reducir el consumo de opioides del 25-30%. Dentro del amplio grupo, en líneas generales son de elección: a) ibuprofeno, a dosis máxima de 3200 mg/día e intervalos de 6-8 h, con menos efectos secundarios que el resto; b) diclofenaco, a dosis máxima de 200 mg/día con intervalos de dosis de 6-8 h; y c) naproxeno, a dosis máxima de 1500 mg/día con intervalos de dosis de 8-12 h. Además, el diclofenaco y el ketoprofeno tópicos pueden mejorar el dolor tipo artrósico. Por otro lado, los inhibidores selectivos de la COX2 (llamados coxibs, tales como etoricoxib, celecoxib, etc.) tienen menor riesgo de sangrado, pero un riesgo mayor de desencadenar eventos cardiovasculares. Tanto los AINEs como los coxibs pueden empeorar la insuficiencia renal en pacientes que ya tienen daño renal previo. Fármacos opioides • Opioides menores: son fármacos que producen analgesia mediante su interacción con receptores opioides, por lo cual tienen menor potencia analgésica que la morfina, y por ende, menor acción depresora del sistema nervioso central y menor capacidad de producir farmacodependencia. Pueden asociarse a fármacos del primer escalón (AINEs y analgésicos) y con fármacos adyuvantes, pero no deben asociarse con opioides mayores porque, al competir por los mismos receptores, podría disminuir la potencia analgésica de los mismos. La dosis de estos fármacos debe ser ajustada en función de la edad del paciente, patologías previas y del uso concomitante con psicotrópicos, ya que es preciso una vigilancia estricta para el control y prevención de efectos no deseados; para ello se debe disponer de naloxona, que se utilizará como antídoto en caso de ser necesario. Entre los efectos secundarios más habituales de los opioides menores están la aparición de estreñimiento y náuseas, por lo cual es importante asociar laxantes y antieméticos durante el tratamiento. En todo caso, son fármacos de segunda línea, que deben ser reservados para cuando no se consiguen objetivos de control del dolor con fármacos no opioides. El facultativo debe estar familiarizado con su manejo y sus efectos secundarios; si se utilizan de forma adecuada es infrecuente el desarrollo de dependencia y/o tolerancia durante el tratamiento, pero podría existir ese riesgo en caso contrario. Dentro del grupo, la codeína es el fármaco opioide de elección, sobre todo en cuidados paliativos. Es un antitusígeno potente y no produce depresión respiratoria ni farmacodependencia, representando una muy buena opción para asociar con paracetamol (se dispone de presentaciones de 500/650 + 30 mg y 325 + 15 mg). Su dosis máxima es de 240 mg/día con intervalos de dosificación cada 4-6 h. Entre sus efectos secundarios específicos sobresalen: estreñimiento, somnolencia, náuseas, vómitos y enrojecimiento facial. Por su parte, la dihidrocodeína es un preparado de liberación retardada, que puede administrarse cada 12 h,
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