REVISIÓN 312 Cáncer de colon: terapéutica actual Raltitrexed es un inhibidor selectivo y directo de la timidilato sintetasa. Penetra en las células mediante un transportador de folato reducido y en el interior la enzima folil poliglutamato sintetasa le transfiere varios grupos glutamato. Esto aumenta la actividad inhibidora de la timidilato sintetasa del fármaco y le permite mantenerse en el interior celular durante más tiempo. Actualmente se usa muy poco en el CCR y su indicación se limita al tratamiento paliativo en pacientes no candidatos a recibir farmacoterapia con 5-FU y ácido folínico. Como reacciones adversas, produce leucopenia y trombocitopenia con elevada frecuencia y trastornos gastrointestinales (náuseas, diarrea, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal). Está aprobada también una combinación de trifluridina con tipiracilo con indicación en monoterapia en pacientes adultos con CCR metastásico previamente tratados o no aptos para el tratamiento con las terapias disponibles. Trifluridina es un antineoplásico análogo de nucleósidos (derivado de la desoxiuridina) que actúa por inhibición de la timidilato sintetasa. Sin embargo, la trifluridina es rápidamente degradada por la timidina fosforilasa, razón por la que se combina con tipiracilo, un inhibidor de esta enzima. El medicamento se administra por vía oral. En este sentido, la administración parenteral conlleva una potente toxicidad medular debida a la trifluridina, lo que descarta su uso por esta vía. Los efectos adversos del medicamento son fundamentalmente de naturaleza gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea), aunque también puede tener efectos mielotóxicos, produciendo neutropenia, anemia y trombocitopenia. Terapias biológicas Como en muchas otras patologías oncológica e inmunomediadas, durante la última década se han comercializado nuevos tratamientos con indicación en CCR basados en anticuerpos monoclonales y en proteínas recombinantes (Tabla 6). Uno de los principales mecanismos de acción de estos fármacos es la inhibición de la angiogénesis (Figura 5). Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 que se une al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), esencial en la vasculogénesis y en la angiogénesis. La unión impide que este factor se una a sus receptores, lo que produce una regresión de la vascularización tumoral e impide la neovascularización, reduciendo así la capacidad metastásica. Aunque el tratamiento es generalmente bien tolerado, puede provocar hipertensión arterial, hemorragia, tromboembolismo, proteinuria, síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible o perforación intestinal. En España se encuentra indicado en carcinoma metastásico de colon o recto en combinación con quimioterapia basada en fluoropirimidinas. Recientemente también se ha evaluado en un metaanálisis (Salvatore et al., 2021) la posible utilidad clínica de bevacizumab en monoterapia como mantenimiento tras un régimen quimioterapéutico en pacientes con CCR metastásico en comparación con la ausencia de tratamiento de mantenimiento. A pesar de que el tratamiento con bevacizumab parece aumentar la supervivencia libre de progresión, reduciendo en un 22% el riesgo de progresión o muerte por la enfermedad (HR: 0,78; p< 0,0001), la diferencia mediana de supervivencia es únicamente de 0,7 meses y no se encontraron diferencias en términos de supervivencia global (HR: 0,99; p= 0,982). Aflibercept es una proteína de fusión recombinante soluble, capaz de unirse a VEGF (VEGF-A y VEGF-B) y al factor de crecimiento placentario (PIGF), factores de crecimiento relacionados con la angiogénesis. Inhibe la unión de estos factores de crecimiento a sus Figura 5. Principales dianas moleculares de diversos fármacos antiangiogénicos indicados en CCR. Tomada de (Saoudi et al., 2021). Tabla 6. Terapias biológicas indicadas en CCR. Bevacizumab Aflibercept Ramucirumab Cetuximab Panitumumab Pembrolizumab Nivolumab Denominación comercial® Alymsys, Avastin, Aybintio, Mvasi, Oyavas, Vegzelma, Zirabev Zaltrap Cyramza Erbitux Vectibix Keytruda Opdivo Vía de administración Intravenosa Intravenosa Intravenosa Intravenosa Intravenosa Intravenosa Intravenosa Principio activo Todos los fármacos son de uso hospitalario.
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