REVISIÓN 310 Cáncer de colon: terapéutica actual crometástasis, reduciendo la probabilidad de recaída e incrementando las posibilidades de curación en pacientes en estadio III, en los que la probabilidad de recidivas puede reducirse en torno a un 30%, y en algunos casos en pacientes en estadio II que presentan determinados factores de riesgo, como un debut clínico con obstrucción o perforación intestinal, histología pobremente diferenciada o tumores T4. En pacientes en estadio II, un déficit en determinados genes reparadores del ADN (MMR) generalmente se asocia a un mejor pronóstico y a la vez a una menor tasa de respuesta a fluoropirimidinas. En el caso de la enfermedad avanzada, el objetivo de la administración de quimioterapia es controlar los síntomas producidos por las metástasis tumorales, mejorando la calidad de vida e incrementando la supervivencia. Para establecer un tratamiento concreto se deben considerar distintos factores: • El estado general del paciente, teniendo en cuenta su edad, comorbilidades y síntomas relacionados con la enfermedad. La escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)5 es una de las más utilizadas con este propósito. • La situación de la enfermedad: resecable, potencialmente resecable o irresecable. Esta valoración se realiza en muchas ocasiones en el marco de un comité multidisciplinar a nivel hospitalario con el objetivo de decidir la secuencia y la terapéutica a emplear. • Las características moleculares de la enfermedad: se recomienda determinar el estatus mutacional de genes como KRAS, NRAS o BRAF. Los pacientes con mutaciones en KRAS o NRAS no responden adecuadamente a tratamientos anti-EGFR, mientras que aquellos con mutaciones en BRAF constituyen un grupo de peor pronóstico, por lo que, cuando las condiciones lo permiten, pueden beneficiarse de tratamientos más intensivos. Como ya se ha sugerido, otros aspectos moleculares importantes son la inestabilidad de microsatélites (MSI) y la deficiencia en los genes de las proteínas reparadoras de apareamiento erróneos (dMMR); o la presencia de posibles polimorfismos en las enzimas DPD (dihidropirimidina deshidrogenasa) y UGT1A1 (uridinadifosfatoglucoronosiltransferasa 1A1) para la seguridad en el uso de fluoropirimidinas e irinotecán. • La agresividad o la rapidez con la que la enfermedad ha avanzado en el tiempo también se debe considerar a la hora de instaurar un tratamiento. Quimioterapia clásica Los fármacos quimioterapéuticos habitualmente indicados y usados en el tratamiento del CCR son las fluoropirimidinas (5-fluorouracilo y capecitabina), oxaliplatino e irinotecán (Figura 4). No obstante, también están comercializados otros tratamientos que actualmente se utilizan en menor medida (Tabla 5). 5 La escala ECOG permite valorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos y en muchas ocasiones permite orientar la estrategia terapéutica. La puntuación va de 0 (ECOG 0) en pacientes totalmente asintomáticos capaces de llevar a cabo sus actividades rutinarias de manera normal, a 5 (ECOG 5), cuando el paciente fallece. Figura 4. Estructura de los principales fármacos usados como quimioterapia clásica del CCR. Irinotecán Capecitabina Oxaliplatino 5-fluorauracilo
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