309 REVISIÓN Cáncer de colon: terapéutica actual que incluye astenia, anorexia y pérdida involuntaria de peso. La ausencia de síntomas tempranos que alarmen al paciente hace especialmente importantes los programas de cribado poblacional, puesto que aproximadamente un 20% de los pacientes son diagnosticados una vez que ya se han producido metástasis, que pueden tener lugar por vía hemática o linfática. Inicialmente suelen ocurrir a nivel hepático, pulmonar, peritoneal o en los ganglios linfáticos, pero a medida que progresa la enfermedad, prácticamente cualquier órgano podría verse afectado. En el caso de los tumores rectales, debido a las características del drenaje venoso a este nivel, es habitual que el primer lugar de asiento de la metástasis sea el pulmón y no el hígado, como ocurre en tumores más proximales. Uno de los elementos que mayor peso tiene a la hora de establecer el pronóstico es el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. La supervivencia a medio y largo plazo se reduce drásticamente en los tumores en estadio IV, en los que se debe tener en cuenta el estado general del paciente como condicionante de la posible adopción de tratamientos más intensivos. Sin embargo, en estadios menos avanzados se deben tener en cuenta otros muchos factores pronósticos (Tabla 4). Para los pacientes diagnosticados en los estadios II y III existen una serie de criterios clínicos que tienen implicación pronóstica y que pueden servir para la toma de decisiones terapéuticas, como la indicación de completar el tratamiento quirúrgico con quimioterapia o radioterapia. Se acepta, por ejemplo, que aquellos pacientes que presentan mutaciones en el gen BRAF suelen presentar peor pronóstico, por lo que se recomienda su análisis de estado mutacional para realizar una adecuada selección del tratamiento. Conocer el estatus de mutaciones en otros genes, como RAS (KRAS y NRAS) es de gran interés por su valor predictivo de respuesta a fármacos anti-receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y por su implicación pronóstica. Los tumores en el colon derecho tienen generalmente peor pronóstico y las tasas de supervivencia de estos pacientes se reducen al ser tratados con fármacos inhibidores de EGFR en comparación con un tratamiento antiangiogénico, mientras que los tumores en el lado izquierdo presentan una mejor respuesta con fármacos anti-EGFR (Benavides et al., 2020). El motivo no se conoce completamente, pero podría estar relacionado con un diferente perfil molecular. TRATAMIENTO En líneas generales, los objetivos del tratamiento del CCR pueden variar dependiendo del estadio y de la situación funcional del paciente en el momento del diagnóstico. Actualmente no existe un tratamiento farmacológico estándar establecido en primera o segunda línea. En los tumores localizados, el tratamiento suele consistir en la cirugía, que en algunos casos tiene potencial curativo por sí misma y en otros puede ser complementada con quimioterapia adyuvante para disminuir la tasa de recaídas. En aquellos tumores localizados a nivel del recto puede estar indicado el tratamiento complementario –a la cirugía– con radioterapia o quimiorradioterapia para disminuir la probabilidad de recaída a nivel local, frecuente en esta localización. Cuando el diagnóstico de la enfermedad se produce en estadio avanzado, se debe valorar inicialmente la posibilidad de tratamiento local a nivel de las metástasis, bien con cirugía o bien con otras técnicas. En los casos en los que la enfermedad está avanzada se requiere de tratamiento sistémico que, dependiendo de las circunstancias concretas de cada caso, se establecerá en un contexto perioperatorio o tras el tratamiento local, y generalmente se alargará durante aproximadamente seis meses (Morris et al., 2023). Si la enfermedad ya no se considera curable, el objetivo del tratamiento será mejorar la calidad de vida, evitar las complicaciones asociadas a la progresión del tumor y prolongar la supervivencia. FARMACOTERAPIA DEL CCR Quimioterapia adyuvante y para la enfermedad avanzada Se denomina quimioterapia adyuvante al tratamiento establecido tras la resección del tumor primario. El objetivo de este tratamiento es erradicar miTabla 4. Criterios clínicos y anatomopatológicos que tienen implicación pronóstica en el cáncer colorrectal en estadios I y II. Adaptada de (Rodríguez et al., 2017). Invasión local de la serosa por el tumor primario (tumores T4). Afectación ganglionar (N1a-b y N2). Presencia de nódulos mesentéricos (N1c). Invasión linfovascular y perineural. Afectación de márgenes quirúrgicos de resección. Alto grado de diferenciación. Histología en anillo de sello. Margen circunferencial afecto en las cirugías de recto. Resección incompleta (R1 y R2). Debut con clínica obstructiva o perforación intestinal. Elevación prequirúrgica del antígeno carcinoembrionario. Ausencia de déficit en MMR en tumores en estadio II. MMR: mismatch repair.
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