305 REVISIÓN Cáncer de colon: terapéutica actual do desde la década de los 90 del siglo XX, la incidencia ajustada por edad se ha doblado en pacientes menores de 30 años, probablemente como consecuencia de la exposición a factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como la obesidad o el sedentarismo. Los factores de riesgo identificados para el desarrollo del CCR, comentados a continuación, pueden dividirse de acuerdo a su naturaleza ambiental o hereditaria y a los antecedentes personales y familiares. SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA Poliposis adenomatosa familiar (PAF) Se trata de una enfermedad con un patrón de herencia autosómico dominante causada mayoritariamente por mutaciones germinales en el gen APC, que codifica para una proteína con el mismo nombre y actividad supresora de tumores. Supone el 1% de todos los casos de CCR y se caracteriza en su forma clásica por la presencia de múltiples (>100) adenomas colónicos que aparecen en la infancia y evolucionan hacia la malignidad en el 90% de los pacientes antes de los 45 años. La mutación en el gen APC también puede producir una forma atenuada de la enfermedad en la que hay un menor número de adenomas colónicos (10-100), un riesgo algo inferior de desarrollo de CCR y una edad de aparición más tardía. Además del gen APC se ha descrito la relación de la PAF con mutaciones en otros genes, como NTHL1, que predispone al desarrollo de poliposis y múltiples tumores en diferentes localizaciones; MBD4, en el que aparecen poliposis y leucemia mieloide aguda; POLE y POLD1, que predisponen a múltiples tumores por alteración de la capacidad correctora de errores en el ADN; y MSH3 y MLH3, relacionados con el sistema de reparación de bases desapareadas del ADN y cuyas mutaciones predisponen a la aparición de poliposis adenomatosa (Balaguer et al., 2022). Se recomienda el análisis mutacional del gen APC en el caso índice y el asesoramiento de los familiares en riesgo con el objetivo de establecer un adecuado programa de seguimiento y prevención. El tratamiento consiste en la cirugía, normalmente entre los 20 y los 40 años. Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP) También llamado síndrome de Lynch, es una enfermedad hereditaria autosómica dominante más común que la PAF, relacionándose con hasta un 3% de los casos de CCR. Se produce por una mutación germinal en alguno de los genes MMR (mismatch repair), relacionados con la reparación de emparejamientos erróneos del ADN (ML1, MSH2, MSH6, PMS2) o por la pérdida de expresión de MSH2 secundaria a la deleción del gen EPCAM. Estas mutaciones ocasionan inestabilidad de fragmentos repetitivos del ADN (microsatélites), distribuidos a lo largo del genoma, y en la acumulación de errores en la replicación del ADN. Se caracteriza por el desarrollo de cáncer de colon a edades tempranas (frecuentemente antes de los 50 años), con tendencia a presentar lesiones sincrónicas o metacrónicas4, así como neoplasias de otro origen (ovario, endometrio, estómago, páncreas, vías urinarias, vías biliares, intestino delgado y cerebrales). Histológicamente, destaca la presencia de abundante moco y un pobre grado de diferenciación celular. Los tumores se presentan con mayor frecuencia en el colon derecho o ascendente. Otras características que diferencian al CCR relacionado con el síndrome de Lynch de otros tipos son (Balaguer et al., 2017): • La aparición de pólipos planos. En la población general, los pólipos tienen una forma similar a un champiñón, que los hace más fácilmente detectables en una colonoscopia. • Un proceso de malignización de los adenomas más rápido (incluso inferior a 3 años). • Mejor pronóstico que en la población general. —En los últimos años se observa un aumento de la incidencia de la enfermedad en población joven— 4 El concepto de lesiones sincrónicas hace referencia al hallazgo de varias lesiones en el momento del diagnóstico del tumor primario o hasta 6 meses después, mientras que las lesiones metacrónicas son aquellas descubiertas después de 6 meses tras el diagnóstico del tumor primario.
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