REVISIÓN 304 Cáncer de colon: terapéutica actual rísticas presentadas a nivel individual, esta clasificación permite establecer un pronóstico y guiar el tratamiento. En líneas generales, el CCR es una enfermedad que habitualmente se desarrolla a lo largo de varios años, a partir de lesiones y pólipos (Figura 2) con tendencia neoplásica como consecuencia de la mutación en determinados genes. La morfología y características moleculares de estas lesiones se relacionan con los genes concretos en los que se han producido mutaciones y permite distinguir varias posibles vías de desarrollo (IARC, 2019), descritas a continuación. El adenoma clásico es el precursor más frecuente del CCR. Se trata de una lesión neoplásica frecuentemente relacionada con mutaciones en el gen APC. Se pueden distinguir tres tipos de este adenoma en función de sus características “vellosas”2 : el adenoma tubular (<25% de adenomas vellosos), el adenoma tubulovelloso (25-75% vellosos) y el adenoma velloso (>75% vellosos). Se pueden distinguir también los adenomas avanzados, que son aquellos con un tamaño superior a 10 mm y/o de tipo tubulovelloso o velloso y/o con un alto grado de neoplasia y están asociados a un mayor riesgo de desarrollar nuevos adenomas y CCR. Se pueden distinguir también pólipos serrados, denominados así por presentar una morfología en forma similar a una sierra, y que se pueden asociar también al desarrollo de la enfermedad. El más común es el pólipo hiperplásico, que habitualmente es inferior a 5 mm de diámetro y se presenta en las zonas más distales del colon. El pólipo hiperplásico, no obstante, tiene un potencial de malignización muy bajo. Por el contrario, los pólipos hiperplásicos microvesiculares más proximales tienen una mayor tendencia a progresar hacia las denominadas lesiones serradas sésiles, que se consideran un tipo de lesión precursora del CCR. La neoplasia puede ocurrir en más de un 30% de este tipo de lesiones, que habitualmente presentan mutación en el gen BRAF y un fenotipo metilador de las islas CpG, que provoca inestabilidad en los microsatélites. Existe un tercer tipo de lesiones y pólipos serrados, el denominado adenoma serrado tradicional. Se trata de un tipo raro, que representa entre el 0,5% y el 2,5% de los pólipos colorrectales. El citoplasma de estas células suele ser característicamente eosinofílico y su núcleo elongado. Habitualmente presentan mutaciones en el gen KRAS y el riesgo de progresión hacia adenomas avanzados o CCR es aproximadamente el doble respecto a los adenomas clásicos. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO El CCR es el tercer cáncer más prevalente a nivel mundial. De acuerdo al informe Las cifras del cáncer en España (SEOM, 2023), se estima que en el año 2020 en España había una prevalencia de más de 220 000 casos de cáncer de colon, de los cuales el aproximadamente el 56% se presentaban en hombres y el 44% en mujeres. En el caso de los cánceres de recto, se estima que en ese año había 110 000 pacientes con esta enfermedad, siendo también más prevalente entre los varones (58% vs. 42%). El cáncer de colon ocuparía así el tercer lugar en frecuencia en el varón, tras los tumores de próstata y pulmón, y el segundo en la mujer, tras el cáncer de mama. En 2021 fallecieron en España 11 000 personas como consecuencia del cáncer de colon y 4000 debido a tumores malignos del recto, de la porción rectosigmoide y del ano. A nivel de la Unión Europea de los 27, la incidencia media de cáncer de colon se encuentra en 49 casos por 100 000 habitantes, encontrándose España por encima de la media (59 casos por 100 000 hab.), de acuerdo a los datos del European Cancer Information System (2020). Respecto a la tasa de mortalidad por cáncer de colon, la media europea se encuentra en 24 casos por 100 000 hab., siendo ligeramente superior en España, con 26 casos por 100 000 hab. De acuerdo a los datos del National Cancer Institute3 (NCI) de Estados Unidos, la supervivencia a cinco años en el CCR es del 65%, pero varía de manera importante dependiendo del estadio del tumor en el momento del diagnóstico. En el caso de los tumores localizados, la supervivencia es del 91%, desciende al 73% en tumores que afectan a ganglios linfáticos regionales y tan solo alcanza el 15% cuando la enfermedad se ha diseminado a distancia. El riesgo de padecer CCR aumenta con la edad, especialmente a partir de los 50 años. Según datos del NCI, la edad mediana al diagnóstico para el CCR es de 67 años, pero se está observando una preocupante tendencia de aumento de la incidencia en población joven sin factores genéticos identificados de aumento del riesgo (Giannakis et al., 2023), de modo que a pesar de que la incidencia global de CCR se ha reduci2 El concepto de “vellosidad” en este contexto hace referencia a las características morfológicas del adenoma. Un adenoma velloso presenta proyecciones en forma de dedo o de hoja hacia la luz intestinal y la vellosidad se relaciona con un mayor riesgo de progresión hacia una neoplasia maligna. 3 Datos disponibles en: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html. Figura 2. Pólipos colónicos. Tomada de (Meseeha et al., 2022)
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