67 MEDICAMENTOS EN ESPAÑA 3 Existen fármacos que permiten conseguir un efecto combinado de reducción de la poscarga y de reducción de la precarga como consecuencia de la vasodilatación venosa y arterial: un ejemplo es el nitroprusiato, un vasodilatador arteriovenoso de acción muy rápida y potente, capaz de mejorar los signos de congestión pulmonar y la hipoperfusión tisular sin modificar la presión arterial o la frecuencia cardiaca. No obstante, nitroprusiato no tiene indicación de uso en IC en España. retención hidrosalina producido como consecuencia de la activación del SRAA. Así, reducen la precarga favoreciendo la pérdida por vía urinaria de sodio y agua, aunque hay pacientes que no responden adecuadamente. Son de elección en la IC congestiva, aunque no parecen reducir significativamente la mortalidad, e incluso podrían aumentarla como consecuencia del deterioro de la función renal y de la activación neurohumoral que producen. Por este motivo siempre se usan asociados a un IECA o un beta-bloqueante adrenérgico. La precarga también puede disminuirse a través de la vasodilatación venosa. Con este fin se utilizan nitratos, que activan la vía NO-GCs-GMPc. Por lo general, se usan a las dosis –bajas– que producen vasodilatación venosa pero no vasodilatación arterial3, porque usados a dosis más altas pueden producir también una intensa hipotensión y una reducción de la presión de perfusión coronaria, con un aumento reflejo de la frecuencia cardiaca y de la DMO, lo cual sería contraproducente en el manejo de la IC. Los vasodilatadores arteriales se utilizan con el objetivo fundamental de reducir la poscarga. Disminuyen las resistencias periféricas y permiten aumentar el VM, mejorando los signos de hipoperfusión periférica. Aunque con este objetivo se utilizan algunos bloqueantes de los canales de calcio, no se utilizan ni diltiazem ni verapamilo, porque deprimen la contractilidad cardiaca y producen una marcada activación neurohumoral. Los efectos de la activación neurohumoral que se produce en la IC conllevan el aumento de los niveles plasmáticos de renina, angiotensina II y aldosterona. Estos efectos se manejan con el empleo de inhibidores del SRAA y con bloqueantes beta-adrenérgicos. Los primeros se oponen fundamentalmente al efecto vasoconstrictor y algunos, como los IECAs, son útiles en la inhibición de la progresión de la hipertrofia (e incluso pueden revertirla parcialmente), mientras que los segundos permiten disminuir la frecuencia cardiaca, entre otras acciones. Tanto los IECAs como los bloqueantes beta-adrenérgicos se consideran fármacos de primera línea en IC por su eficacia en el control de la enfermedad y, especialmente, en la reducción de la mortalidad. La disminución de la frecuencia cardiaca se considera un factor relevante en la reducción de la mortalidad en la IC. Esto justifica también el empleo de fármacos como la ivabradina, que bloquea la corriente marcapasos que genera los impulsos cardiacos en las células del nódulo sinoauricular. Este fármaco se utiliza cuando el tratamiento con un inhibidor del SRAA y un beta-bloqueante no es suficiente para controlar la frecuencia cardiaca, o en pacientes que no toleran un beta-bloqueante. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2), como empagliflozina o dapagliflozina, que se utilizan habitualmente en el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2, han mostrado también utilidad en la reducción de la mortalidad y de la muerte cardiovascular provocadas por la IC, aunque los mecanismos por los que resultan beneficiosos no se conocen completamente. Se ha postulado que producen un aumento de la diuresis y reducen la presión intraglomerular, conduciendo a una disminución de la presión sanguínea, de la precarga y de la poscarga. Sin embargo, a pesar de la amplia disponibilidad de tratamientos que actúan a través de muy diversos mecanismos de acción, la IC continúa generando en los pacientes que la sufren un notable deterioro de la calidad de vida, una elevada tasa de hospitalización y una alta mortalidad. Por este motivo, se puede considerar que existe todavía una necesidad terapéutica no cubierta, siendo necesarios tratamientos con nuevos mecanismos de acción y que demuestren eficacia en la mejora de la progresión de la enfermedad y en la reducción de la mortalidad. INHIBIDORES NEUROHUMORALES 1. Inhibidores del SRAA: - Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECAs): captopril, enalapril, lisinopril, ramipril. - Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII): candesartán, losartán, valsartán. - Antagonistas de los receptores de la aldosterona: eplerenona, espironolactona. - Inhibidores duales de la neprilisina y del receptor AT1 de la angiotensina II: sacubitrilo-valsartán. 2. Bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos: bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol. FÁRMACOS QUE REDUCEN LA FRECUENCIA CARDIACA Ivabradina. INHIBIDORES SELECTIVOS DE SGLT2 Empagliflozina, dapagliflozina. PDE III: fosfodiesterasa III; SGLT2: cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2. Vericiguat en insuficiencia cardiaca crónica
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