65 MEDICAMENTOS EN ESPAÑA Aspectos fisiopatológicos La insuficiencia cardiaca (en adelante, IC) puede definirse como aquella situación en la que el corazón es incapaz de mantener un volumen-minuto (VM) adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades metabólicas del organismo en cada momento, o cuando solo puede hacerlo a expensas de unas presiones de llenado ventricular muy elevadas. De acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiología, en la IC se pueden distinguir una serie de síntomas característicos, tales como la falta de aire en reposo o durante el ejercicio (disnea), fatiga o inflamación en los tobillos. Estos pueden acompañarse de signos típicos como taquicardia, taquipnea, crepitaciones pulmonares, elevación de la presión yugular venosa, edemas periféricos o hepatomegalia. La IC puede clasificarse como sistólica o diastólica. En la IC sistólica, la anomalía primaria es una disminución de la capacidad contráctil del corazón y se caracteriza por un aumento del tamaño cardiaco y de la presión intraventricular al final de la diástole, así como por una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)1 por debajo del 40%. Por otro lado, la IC diastólica se caracteriza por presentar una FEVI muy ligeramente disminuida o normal (≥ 50%) con una alteración de la distensibilidad ventricular, lo que dificulta la relajación y aumenta la presión diastólica final ventricular. En función de las características funcionales de la enfermedad, la IC se clasifica generalmente según criterios de la NYHA (New York Heart Association) en cuatro clases (Tabla 1), mientras que, en función de las características fisiopatológicas y del periodo de instauración, también se puede diferenciar entre: • IC congestiva: el término “congestiva” hace referencia a la acumulación de líquidos a nivel pulmonar y sistémico. • IC izquierda o derecha: indica cuál es el ventrículo insuficiente. • IC aguda: los signos y síntomas aparecen o empeoran rápidamente y requiere de tratamiento urgente. • IC crónica: es aquella que se desarrolla a lo largo de meses o años. • Disfunción ventricular asintomática: se produce cuando hay una FEVI < 40% sin síntomas clínicos. La función de bomba cardiaca, especialmente de los ventrículos, está influida por la precarga, la poscarga, la contractilidad y la frecuencia cardiaca. La precarga es la presión ejercida sobre el miocardio en la diástole y determina el grado de elongación de la célula cardiaca antes de contraerse. La poscarga es la presión que tienen que ejercer los ventrículos para abrir las válvulas y enviar la sangre hacia la circulación sistémica y pulmonar. La contractilidad es la fuerza que desarrolla el corazón al contraerse y está determinada por la concentración de calcio intracelular libre durante la sístole. La frecuencia cardiaca está controlada por el sistema nervioso vegetativo, por lo que en la IC se produce una taquicardia compensadora debido al aumento del tono simpático que permite, al menos inicialmente, mantener en valores normales el VM. La pérdida de la función de bomba del corazón puede relacionarse con distintos factores: por un lado, la contractilidad cardiaca puede disminuir como consecuencia de una pérdida de miocitos tras un infarto de miocardio o debido al consumo de fármacos cardiotóxicos; además, puede ocurrir una sobrecarga de la presión impuesta al corazón, por ejemplo, por un fallo en el funcionamiento de las válvulas cardiacas; un aumento del volumen, como ocurre en situaciones de hipervolemia o de insuficiencia valvular, también puede deteriorar esta función de bomba; por último, esta situación se puede relacionar con una disminución del llenado ventricular, que puede estar producida por diferentes causas (como una valvulopatía, hipovolemia o taquiarritmias cardiacas, entre otras). La consecuencia de esta pérdida de función es que en el organismo se pongan en marcha una serie de mecanismos compensadores que a corto plazo resultan beneficiosos, pero que a largo plazo aceleran la progresión de la enfermedad y disminuyen la supervivencia del paciente. Entre estos mecanismos destacan: Clase I Pacientes asintomáticos sin limitación de la actividad física. Clase II Pacientes con síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea) al realizar actividades físicas habituales, pero no en reposo. Clase III Los pacientes presentan una acusada limitación para la actividad física, pero no aparecen síntomas en reposo. Clase IV Los síntomas de la IC se presentan incluso en reposo y aumentan con cualquier tipo de actividad física. Tabla 1. Clasificación de la IC según los criterios de la NYHA. 1 La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es el cociente, habitualmente expresado como porcentaje, entre el volumen sistólico (cantidad de sangre que bombea el ventrículo con cada latido) y el volumen diastólico final. En condiciones normales, el FEVI es del 55-70% y durante el ejercicio puede aumentar hasta el 80-85%. Vericiguat en insuficiencia cardiaca crónica
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