45 MEDICAMENTOS EN ESPAÑA • Electrocirugía y curetaje: se diferencian en el tipo de bisturí, que en el primer caso es eléctrico. El procedimiento es doloroso y precisa anestesia. También pueden combinarse con un tratamiento de campo. • 5-fluorouracilo al 0,5% en combinación con ácido salicílico al 10%: es un tratamiento tópico destinado a las lesiones individuales en QA de grado I o II. El tratamiento puede aplicarse de manera simultánea en hasta 10 lesiones, con una aplicación diaria durante un máximo de 12 semanas. Es habitual la irritación en la zona de aplicación. Un problema frecuente especialmente relacionado con el uso de los tratamientos dirigidos específicamente a la lesión es la alta tasa de recidivas durante el primer año, que es el periodo más habitual de seguimiento en los estudios. Por otra parte, los tratamientos dirigidos frente al campo de cancerización son: • Diclofenaco al 3% en gel de ácido hialurónico al 2,5%: la utilidad de un antiinflamatorio no esteroideo como diclofenaco en QA parece estar relacionada con la reducción de la prostaglandina E2. Se administra 2 veces al día durante un máximo de 12 semanas. Puede producir eritema, descamación, picor e incluso dermatitis de contacto. • Imiquimod tópico al 3,75% y al 5%: actúa favoreciendo la respuesta inmunitaria por inducción principalmente del interferón alfa. La crema al 3,75% se administra en dos ciclos de tratamiento de 2 semanas, separados por un ciclo de 2 semanas sin tratamiento. Al 5% se administra 3 veces por semana durante 4 semanas. Puede producir eritema, picor, costras e inf lamación en la zona de aplicación. • Terapia fotodinámica con un fotosensibilizante tópico (con ácido 5-aminolevulínico o con 5-aminolevulinato de metilo): se realiza en el ámbito hospitalario. Tras la aplicación del fotosensibilizante, las lesiones se exponen a una luz emitida a una longitud de onda específica. Los fármacos fotosensibilizantes serán captados por las células metabólicamente más activas, formando protoporfirina IX, que es fotosensible. Con la exposición a la luz se produce una reacción fototóxica que destruye esas células. Es un tratamiento doloroso. • Cremas con 5-fluorouracilo al 5%: se administran una o dos veces al día durante un máximo de 4 semanas. Es irritante y puede producir también eritema y costras. El principal problema asociado a los tratamientos tópicos es la baja adherencia por parte de los pacientes. Se estima que aproximadamente el 90% de los pacientes no cumple la pauta prescrita (EMA, 2021), lo cual va en detrimento de la eficacia del tratamiento. Esto se puede relacionar con los efectos adversos que producen los fármacos utilizados y con la duración del tratamiento, que en la mayor parte de los casos se alarga durante varias semanas o meses y en ocasiones implica pautas complejas de administración. En este sentido, se debe tener en cuenta que la enfermedad aparece generalmente a edades avanzadas, por lo que a estos factores se pueden unir otros que dificultan la adherencia, como la polimedicación y el deterioro de las capacidades cognitivas. Por tanto, a pesar de que, como se puede observar, existe una amplia disponibilidad de tratamientos para la QA, se puede considerar que el abordaje de la enfermedad muestra amplias posibilidades de mejora. Acción y mecanismo Tirbanibulina es un nuevo agente quimioterápico antimicrotúbulos de uso tópico. Actúa uniéndose de manera directa a la tubulina, disgregando los microtúbulos y provocando así la interrupción del ciclo celular y la apoptosis de las células, especialmente de aquellas con mayor capacidad proliferativa. En ensayos en líneas celulares se ha podido comprobar induce la detención del ciclo celular en fase G2/M y produce la activación de diferentes vías apoptóticas intrínsecas y extrínsecas; además, parece inducir la expresión del gen supresor de tumores p53 e interrumpir la señalización de la tirosina-cinasa Src. En base a ello, tirbanibulina ha sido autorizada para el tratamiento tópico de la queratosis actínica no hiperqueratósica y no hipertrófica (grado 1 de Olsen) de la cara o del cuero cabelludo en adultos. La inhibición de la señalización por Src parece fundamental para explicar el efecto antiproliferativo del nuevo fármaco. Src es una tirosina-cinasa relacionada con la progresión del ciclo celular por interacción con proteínas nucleares que intervienen en el ciclo, así como con proteínas reguladoras de la apoptosis, la migración celular, la transformación y la transducción de señales mitógenas a nivel de la membrana plasmática. En líneas celulares, tirbanibulina ha probado su capacidad de inhibir el potencial de señalización de Src, impidiendo así la formación de un complejo con la cinasa de adhesión focal FAK, que interviene en la proliferación, diferenciación y supervivencia celular (Schlesinger et al., 2022). Si bien el mecanismo por el que se produce esta Tirbanibulina en queratosis actínica
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