33 REVISIÓN Acné: causas y tratamiento facial, foliculitis por bacterias gramnegativas y formas graves de rosácea (Lee et al., 2011). Este fármaco favorece la reducción de la producción de sebo y la colonización por C. acnes, presenta propiedades cicatrizantes y antiinflamatorias y además elimina las lesiones nódulo-quísticas graves. Se administra a una dosis habitual de 0,5-0,6 mg/kg/día (puede oscilar desde 0,1 a 2 mg/kg/día) hasta alcanzar la dosis total de 120-150 mg/kg, para así reducir el riesgo de recidivas. Se ha observado que dosis menores de isotretinoína (0,25-0,4 mg/kg/día) producen mejoría de las lesiones con una reducción de los efectos secundarios, pero presentan un mayor índice de recidivas (Lee et al., 2011). Tras iniciar el tratamiento, puede observarse durante el primer mes cierta exacerbación. El efecto de la terapia es visible a las 6 semanas, logrando remisión sintomática a las 15-24 semanas. La isotretinoína se asocia a diversos efectos secundarios, en general poco graves que desaparecen al finalizar el tratamiento (dosis-dependientes). Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran sequedad de piel y mucosas, manifestaciones musculoesqueléticas (mialgias, aumento de creatina-fosfocinasa), eritema, cefalea, fotosensibilidad, alteración de la visión nocturna, conjuntivitis, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y alteración de la función hepática. Se ha descrito también una posible relación con la aparición de trastornos neuropsiquiátricos (depresión, cambios de humor, ansiedad, ideas suicidas, psicosis, conductas agresivas y violentas). La asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal no está demostrada en la actualidad. No se debe emplear de forma concomitante con tetraciclinas, ya que aumenta el riesgo de hipertensión intracraneal benigna. Es muy importante informar al paciente sobre los efectos secundarios de este fármaco tomar medidas para intentar prevenirlos, tales como mantener una hidratación adecuada, el uso de lágrimas artificiales, fotoprotección o evitar el consumo de alcohol. Si se produce elevación superior a 700-800 mg/dl de triglicéridos, cefalea intensa, alteración de la visión nocturna o manifestaciones psiquiátricas se debe suspender el tratamiento. Dada la elevada teratogenicidad de la isotretinoína, si se comienza el tratamiento en mujeres en edad fértil se debe solicitar un test de embarazo previamente, el cual habrá que repetir mensualmente. Se debe recomendar a las pacientes medidas de anticoncepción desde un mes antes de iniciar el tratamiento hasta un mes después de finalizarlo. Las recidivas tras el tratamiento son poco frecuentes, pero suelen observarse en el primer año tras el tratamiento (siendo poco frecuentes pasados los 3 años). Entre los factores que favorecen la recidiva se encuentran: no alcanzar una dosis total determinada (120-150 mg/kg), dosis diaria baja de isotretinoína (0,1-0,5 mg/kg), edad superior a 25 años en mujeres, edad inferior a 16 años, alteraciones endocrinas y acné en el tronco. Posteriormente, al tratamiento con isotretinoína, la terapia de mantenimiento con retinoides tópicos evita la aparición de recidivas. Previamente al inicio del tratamiento se debe solicitar hemograma, función hepática, niveles de triglicéridos y test de embarazo en orina (en mujeres). Al mes se repetirá control con función hepática y perfil lipídico. Si es normal no hace falta realizar más determinaciones durante el periodo de tratamiento. Terapia hormonal Los anticonceptivos orales utilizados actualmente para el tratamiento del acné combinan estrógenos con progestágenos. Son eficaces tanto para el acné inflamatorio como para el no inflamatorio, presentando propiedades antiinflamatorias y antibacterianas. Además, disminuyen la secreción de las glándulas sebáceas y la formación de andrógenos. Entre sus indicaciones para el tratamiento de acné se encuentran: fracaso del tratamiento antibiótico, contraindicación de la isotretinoína oral y necesidad de regular ciclo menstrual de forma adyuvante. Se han observado mejores resultados en aquellas mujeres con lesiones inflamatorias localizadas mayoritariamente en la región inferior de la cara y cuello que presentan exacerbaciones premenstruales del acné. No se han demostrado diferencias significativas entre los diferentes anticonceptivos comercializados, aunque es preferible pautar aquellos que contienen los progestágenos con mayor actividad antiandrogénica: acetato de ciproterona, dienogest, acetato de clormadinona, drospirenona y acetato de nomegestrol (Requena et al., 2020). Entre los efectos secundarios más graves que pueden producir los anticonceptivos se encuentra la trombosis. La aparición de esta complicación está relacionada con el estrógeno empleado y su dosis (debe usarse 30 µg o menos de etinilestradiol). Se han relacionado también con otros efectos secundarios cardiovasculares graves como ictus e infarto, por lo que están contraindicados en mujeres con antecedentes de enfermedad tromboembólica, cardiopatía isquémica e ictus. La respuesta clínica al tratamiento es lenta y comienza alrededor del tercer mes. La finalización debe prolongarse hasta alcanzar 3-4 ciclos menstruales en ausencia de lesiones de acné. Tras la suspensión de los anticonceptivos hormonales puede producirse recidiva del acné. Actualmente los anticonceptivos orales autorizados y comercializados en España para el tratamiento del acné son ciproterona/etinilestradiol y dienogest/etinilestradiol.
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