25 REVISIÓN Nuevos medicamentos en 2022 Destacan por su frecuencia reacciones adversas que afectan al sistema nervioso, psiquiátricas y gastrointestinales, tales como mareos, disociación, náuseas, cefalea y somnolencia. También es característica la aparición de hipertensión arterial, que requiere precaución, pero el principal riesgo de esketamina se relaciona con el potencial de abuso y uso ilícito, similar al de ketamina. En definitiva, el nuevo fármaco incorpora un mecanismo de acción novedoso en el abordaje de la depresión, algo que no ocurría desde hace varias décadas, y constituye el primer tratamiento específicamente aprobado en España para pacientes con depresión resistente al tratamiento. A la vista del beneficio clínico modesto que aporta y las dudas sobre su efecto en la prevención del suicidio, no parece que esketamina suponga un cambio de paradigma en el tratamiento. Además, su dispensación y uso se restringen por ahora a centros sanitarios, con supervisión (durante y después) por profesionales sanitarios, que podría limitar la adherencia al tratamiento. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD BROLUCIZUMAB ▼BEOVU (Novartis) PAM 454 Se trata de un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado, de cadena única, que se une con alta afinidad a las isoformas del VEGF-A (VEGF165, VEGF110 y VEGF121) e impide su unión a sus receptores VEGFR-1 y VEGFR-2. Así, brolucizumab inhibe la proliferación de células endoteliales, reduciendo la neovascularización patológica y disminuyendo la permeabilidad vascular: en consecuencia, reduce el edema retiniano y mejora la función visual. El medicamento ha sido autorizado para su administración intravítrea en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular y de la alteración visual debida al edema macular diabético. En dos ensayos pivotales de fase 3 y doble ciego ha probado su no inferioridad frente a aflibercept en pacientes con DMAE neovascular: la diferencia media en la mejor agudeza visual corregida a la semana 48 fue similar entre ambos brazos (-0,2 y -0,7 letras), confirmándose una respuesta clínicamente relevante (mejora de ≥ 15 letras) en una proporción de pacientes comparable (29-34% vs. 25-29% con aflibercept). Las variables secundarias, incluidas las referentes a parámetros anatómicos y de calidad de vida, confirman la eficacia de brolucizumab, que se mantiene al menos 2 años. De forma similar, en pacientes con edema macular diabético aleatorizados en otros dos estudios pivotales, se puso de manifiesto el beneficio del tratamiento con del nuevo fármaco sobre la agudeza visual: fue no inferior a aflibercept en términos del cambio medio de la mejor agudeza visual corregida a la semana 52 (diferencia de entre -1,3 y +1,2 letras); tenían una mejora de agudeza visual de ≥ 15 letras el 36-47% de los pacientes tratados (vs. 37-40% con aflibercept), y el efecto sobre la retinopatía diabética en ambos brazos era parejo. Por otra parte, el perfil de seguridad de brolucizumab es globalmente benigno y parecido al de otros anti-VEGF: sobresalen las reacciones adversas asociadas a la propia técnica de administración, en su mayoría leves y transitorias; se notifican casos graves en < 1% de los pacientes. Las reacciones adversas más frecuentes son de tipo ocular, tales como: reducción de la agudeza visual, cataratas o hemorragia conjuntival. La inmunogenicidad del fármaco no parece afectar a su eficacia clínica, pero se asocia con eventos de inflamación ocular, por lo que se debe seguir investigando. A falta de comparaciones directas con ranibizumab (y bevacizumab), todo apunta a que brolucizumab puede ser similar a los demás agentes anti-VEGF, no incorporando ninguna innovación en cuanto a mecanismo de acción. Sin embargo, la tecnología más avanzada respecto a otros fármacos del grupo permite un distanciamiento en el tiempo entre dosis de hasta 3 meses en pacientes sin actividad de la enfermedad, frente a intervalos que no suelen superar las 6-8 semanas con otros fármacos del grupo. Esa ventaja posológica puede ser el factor más relevante a su favor, con potencial para favorecer la adherencia terapéutica y aliviar la carga asistencial. A priori, podría posicionarse como una alternativa más a aflibercept y ranibizumab (y bevacizumab), pero las incertidumbres sobre la evidencia han conducido a su no financiación por el Ministerio de Sanidad y limitan por ahora su consideración al mismo nivel de preferencia, por lo que no supone una modificación sustancial de la terapéutica estándar. Se debe aún aclarar, por ejemplo, si es eficaz y seguro en pacientes que han fracasado a otros fármacos del grupo (solo se ha evaluado en pacientes naïve) y sus resultados clínicos en la pauta de “tratar y extender” comúnmente usada en la práctica clínica.
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