128 Vacunas del viajero VACUNAS afectar al sistema nervioso periférico. Suele haber una primera fase de encefalitis en la que predominan la disfagia, agresividad, alucinaciones, convulsiones y finalmente coma y muerte. A veces hay una segunda fase de parálisis generalizada y fallo respiratorio antes de la muerte. Si aparecen los síntomas clínicos, la rabia es mortal prácticamente en el 100% de los casos. Deben vacunarse los viajeros que están muy expuestos al aire libre en zonas rurales (con actividades como running, recorridos en bicicleta, senderismo, camping, excursionismo con mochila, etc.) aunque la duración del viaje sea corta. También los niños que viven en áreas de riesgo o las visitan, ya que son un blanco fácil para los animales rabiosos. Por último es recomendable también la vacunación de los viajeros que vayan a zonas aisladas o a zonas donde es limitado el acceso inmediato a la asistencia sanitaria apropiada o a países donde las vacunas antirrábicas disponibles puedan ser inseguras o ineficaces. La vacunación debe realizarse al menos un mes antes de la partida. La vacuna actualmente comercializada es Rabipur®, solo disponible en los CVI, cultivada en células embrionarias de pollo purificadas, y la profilaxis pre-exposición es de tres dosis en los días 0, 7 y 21 o 28. La vacuna se administra vía intramuscular. Existe una pauta rápida en los días 0, 3 y 7 que solo debe considerarse en adultos entre 18 y 65 años que no puedan completar la profilaxis estándar en los 21 o 28 días antes de que se requiera la protección. Las 3 dosis de vacunación preexposición confieren anticuerpos protectores durante 2-3 años. Si el riesgo continúa debería aplicarse una dosis de recuerdo. No se requiere rutinariamente para los viajeros en general. También existe una pauta post-exposición que varía en función de si el sujeto estaba vacunado previamente o no. En sujetos sin vacunar previamente se administran 5 dosis de 1 ml intramuscular los días 0-3-7-14-28. En aquellos que estuvieran vacunados previamente, 2 dosis los días 0-3. Tras una mordedura de riesgo es necesario un lavado abundante de la herida con agua y jabón y administrar inmunoglobulina antirrábica además de las vacunas. La pauta de post-exposición debe llevarse a cabo lo antes posible tras la mordedura. Las reacciones adversas más comunes son las reacciones locales, como dolor, enrojecimiento o hinchazón. Las reacciones generales como dolor de cabeza, malestar, fiebre o náuseas son normalmente de carácter leve. Poliomielitis Mencionaremos también esta vacuna ya que, aunque en España tenemos varias especialidades comercializadas que contienen el virus de la polio junto con otros antígenos (Boostrix Polio®, Triaxis Polio® o Tetraxim®), existe una especialidad en monocomponente llamada Imovax Polio®, solo disponible en los CVI y algunos centros de salud, habitualmente utilizada para los viajeros. Esta vacuna monocomponente contiene el virus de la polio inactivado. La pauta consiste en tres dosis separadas al menos un mes, administradas a partir de los 2 meses de edad por vía intramuscular. También se puede administrar por vía subcutánea si la vía intramuscular ocasiona inconvenientes (trombocitopenia o paciente con trastornos hemorrágicos). Según la exposición al riesgo, podrían ser necesarias dosis de refuerzo para mantener la inmunidad. Para estas dosis de recuerdo, podría usarse también la vacuna monocomponente aunque se hubieran administrado otros preparados contra la polio en la primovacunación. La vacuna se exige para la entrada en países como Afganistán y Pakistán y para los peregrinos a Arabia Saudí que proceden de países afectados por poliomielitis salvaje o vacunal. El certificado de vacunación se adquiere en los CVI. Algunos países libres de polio pueden exigir a los viajeros procedentes de países con notificación de presencia de poliovirus salvaje que se vacunen contra la poliomielitis para obtener un visado de entrada. Por otra parte, los ciudadanos que viajan desde un país libre de polio (como es nuestro caso) a países con polio endémica deben estar vacunados frente a la polio de acuerdo con su calendario de vacunación y además deben recibir una dosis adicional de la vacuna. La primovacunación debe iniciarse al menos tres meses antes del viaje, y la dosis de refuerzo un mes de antes de la llegada al destino de riesgo. Se describen reacciones locales como dolor en el lugar de inyección o fiebre, generalmente dentro de las 48 horas tras la vacunación y suelen remitir a las 24 o 48 horas de su aparición. VACUNAS DISPENSABLES EN FARMACIAS COMUNITARIAS Estas vacunas se dispensan en las farmacias con su correspondiente prescripción facultativa. En algunos casos también se pueden adquirir y administrar en los CVI. Cólera El cólera es una enfermedad bacteriana intestinal aguda, causada por Vibrio cholerae, que se adquiere al beber o comer alimentos contaminados. Las regiones con mayor incidencia de cólera son África subsahariana, Oriente medio y el Subcontinente Indio. Las áreas de riesgo típicas son aquellos lugares donde no se cumplen los requisitos mínimos de agua limpia y saneamiento, como los barrios periféricos o los asentamientos y campamentos. El periodo de incubación es de 12 horas a 5 días. La mayoría de las personas infectadas no presentan síntomas, pero pueden transmitir la infección a través de las heces. En los casos leves se presenta diarrea, mientras que en los graves aparece bruscamente una diarrea acuosa profusa acompañada de náuseas y vómitos, dando lugar rá-
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