MEDICAMENTOS EN ESPAÑA 500 Tralokinumab en dermatitis atópica graves de DA era un reto terapéutico sobre el cual no había consenso en las principales guías clínicas europeas y estadounidenses. Algunos estudios apuntaban a que más de la mitad de los pacientes adultos en diversos países de Europa tenían un control clínico pobre, con altas tasas de enfermedad no controlada en las formas moderadas (56-75%) y graves (82-85%), sugerentes de la limitada eficacia del tratamiento hasta entonces disponible (incluyendo el inmunosupresor), y que se traducían en un mayor impacto en la calidad de vida y deterioro de las capacidades de la vida diaria. Dupilumab es un novedoso anticuerpo monoclonal de administración subcutánea dirigido frente a la subunidad α del receptor de la IL-4 (IL-4Rα), que impide la señalización mediada por la unión de esa citocina a su receptor tipo I (IL-4Rα/γc) y también por IL-4 e IL-13 a través del receptor tipo II (IL4Rα/IL-13Rα). Puesto que IL-4 e IL13 son los principales mediadores de la inflamación tipo 2, dupilumab ejerce interesantes efectos antiinflamatorios. En base a ello, fue autorizado para el tratamiento de la DA moderada-grave en pacientes adultos y adolescentes de ≥ 12 años candidatos a tratamiento sistémico, y también como tratamiento de mantenimiento adicional para el asma grave con inflamación de tipo 2 (eosinófilos elevados en sangre y/o FeNO elevado), en pacientes adolescentes y adultos no adecuadamente controlados con corticosteroides inhalados en dosis altas en combinación con otro medicamento. El nuevo tratamiento mostró superioridad frente a placebo en casos de DA moderada-grave tanto en pacientes que inician tratamiento sistémico tras fracaso del tratamiento tópico como en pacientes pre-tratados con ciclosporina: en monoterapia, dupilumab induce un aumento significativo en la proporción de pacientes respondedores con aclaramiento de la piel (+27-28% según escala IGA y +37-44% que alcanzan EASI-50), que también se verifica en combinación con un corticoide o inhibidor de calcineurina tópicos (+24-28% en IGA y +40-48% con EASI-50); un estudio en pacientes adolescentes confirmó resultados similares. Su efecto es de inicio rápido (2 semanas) y duradero en periodos de hasta 1 año, aportando beneficio en síntomas y calidad de vida reportados por los pacientes. Además, es bien tolerado a corto-medio plazo, con un perfil toxicológico aceptable y manejable, en línea con la seguridad de otras proteínas terapéuticas: las reacciones adversas más frecuentes son reacciones en el lugar de la inyección (eritema, edema y prurito) e infecciones (conjuntivitis, blefaritis, nasofaringitis, infecciones respiratorias del tracto superior, sinusitis y herpes oral), en su mayoría leves-moderadas. El riesgo de desarrollo de reacciones alérgicas e inmunogenicidad parece bajo, si bien se requieren aún datos de seguridad a largo plazo que permitan esclarecer los potenciales riesgos de desarrollo de neoplasias malignas. Así pues, dupilumab inauguró una nueva vía farmacológica en sus dos indicaciones, patologías de curso crónico-recurrente que afectan a población pediátrica y adulta y que en ciertos casos pueden resultar incapacitantes y tener un elevado impacto socioeconómico. Aporta un beneficio clínico superior a placebo en casos graves-moderados de DA, y supuso el primer avance terapéutico en muchos años en esta patología (primer biológico autorizado): emerge como una alternativa adecuada en pacientes sin respuesta o no candidatos a tratamiento con ciclosporina. Recientemente, el Ministerio de Sanidad ha publicado un informe de evaluación3, el primero de los medicamentos que han sido incluidos en el Sistema de Información para determinar el Valor Terapéutico en la Práctica Clínica Real de los Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y Económico en el Sistema Nacional de Salud (VALTERMED, creado en 2018), para los que se ha establecido un protocolo farmacoclínico de uso. A fecha de 31 de diciembre de 2021, habían iniciado tratamiento con dupilumab para la DA grave un total de 2.792 pacientes, de los cuales solo 89 eran menores de 18 años. La mayoría de ellos, residentes en Madrid (21%), Cataluña (19%), Andalucía (14%), Comunidad Valenciana (9%) y País Vasco (6%). Entre sus características basales destaca una mediana de edad de 37 años, 59% hombres, 32 puntos de puntuación media EASI, 3,7 puntos de media de puntuación PAG/IGA y 49% en la escala BSA. Se han registrado los datos a la semana 16, 24 y 52 de tratamiento. El protocolo farmacoclínico estableció que se considerarían respondedores aquellos pacientes que a las 16 semanas cumplieran los dos objetivos clínicos –alcanzar EASI50 respecto a su valoración basal y reducción en la puntuación PGA de ≥ 2 puntos respecto a su estado basal– y lo mantuvieran a las semanas 24 y 52, interrumpiendo el tratamiento en los no respondedores. Los resultados del informe revelan que, a la semana 16, el 90% de los pacientes tratados tienen una adecuada respuesta, reduciéndose parcialmente ese nivel de efectividad hasta el 81% en menores de 18 años. Resulta interesante que a la semana 24 seguían en respuesta el 96% de los pacientes que alcanzaron ese tiempo de tratamiento (n= 1.744); en menores de 18 años, el 90%. La evaluación en el último de los puntos temporales, tras 52 semanas de tratamiento (n= 935), puso de manifiesto que el nivel de beneficio se mantiene muy alto: 93% siguen como respondedores; 83% entre menores de 18 años, pero ese dato se refiere solo a 12 pacientes, lo cual limita la validez de los resultados. Al final del estudio, en el global de la población incluida los valores medios de puntuación en las escalas EASI y PGA/IGA se habían reducido hasta 3,6 y 0,9 puntos, respectivamente. Adicionalmente, el informe revela que solo 3 Informe disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/farmacia/valtermed/ docs/20220228_Informe_VALTERMED_Dupilumab.pdf.
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