499 MEDICAMENTOS EN ESPAÑA 2 Durante muchos años el asma fue considerada como una patología mediada por una respuesta inmunitaria adaptativa, pero cada vez hay más evidencias de que la inmunidad innata también tiene un rol importante en las distintas vías que subyacen en su compleja patobiología. Las respuestas inflamatorias tipo 2 en el asma –predominantes en la mayoría de casos– son iniciadas por citocinas como la IL-25 o IL-33, llamadas alarminas, secretadas tras la exposición a contaminantes, infecciones o alérgenos. Esas citocinas derivadas del epitelio activan a las células presentadoras de antígenos (dendríticas y NK) para inducir la respuesta inmunitaria adaptativa Th2. Una vez activas, las células Th2 migran hacia el epitelio y la mucosa subepitelial de la vía aérea, donde secretan las citocinas tipo 2, IL-5 e IL-13, que ejercen un papel crucial en patogénesis y el desarrollo de muchas características de la enfermedad. Las alarminas también activan directamente a las células linfoides innatas pulmonares tipo 2 (CLI-2) para que secreten una gran cantidad de IL-5 e IL-13. ción de la inmunidad celular). Estos hallazgos son importantes ya que la IL-4 y IL-13 inducen la expresión de moléculas de adhesión involucradas en la migración de células inflamatorias en las zonas de inflamación tisular. Además, se ha descrito que la IL-4 podría inhibir la producción de IFN-γ e inhibir la diferenciación de las células T hacia Th1 (Figura 1). Este conjunto de alteraciones inmunitarias condiciona, en consecuencia, la aparición frecuente de infecciones cutáneas recidivantes, tanto de origen bacteriano como vírico o fúngico. De ellas, quizás la más frecuente sea la colonización por Staphylococcus aureus, presente en el 90% de las lesiones cutáneas. Por la relación existente entre el asma2 y la atopia, se ha descrito que hasta el 35% de las personas con asma grave sufren dermatitis atópica y hasta la mitad de los afectados de DA padecen asma. Ambas patologías se engloban dentro de las llamadas enfermedades mediadas por inflamación tipo 2. TRATAMIENTO En base a todo lo anterior, los objetivos fundamentales del tratamiento de la dermatitis atópica consisten en limitar los síntomas (sobre todo, el prurito), prevenir las exacerbaciones, evitar las infecciones dérmicas y minimizar los riesgos del tratamiento. Para ello, previamente a la farmacoterapia, resulta fundamental la adopción de medidas de higiene a fin de prevenir todas aquellas circunstancias que desencadenan el prurito. Entre otras medidas, se pueden citar las siguientes: el baño –con agua templada y jabón de pH ácido– es preferible a la ducha, se deben administrar cremas emolientes, se debe evitar la temperatura elevada y una baja humedad ambiental (la calefacción por corrientes de aire caliente puede ser perjudicial), así como el uso de ropas de abrigo excesivas y el contacto con ciertos tejidos (lana, plásticos y gomas); por el contrario, el uso de guantes y la exposición solar suelen resultar beneficiosas. En cuadros de carácter crónico, es recomendable el empleo frecuente de soluciones oleosas que limpien y humedezcan la piel. El tratamiento farmacológico estándar para combatir los síntomas de la DA se basa en la administración de agentes antiinflamatorios tópicos, sobre todo, corticosteroides (beclometasona, betametasona, fluocinolona, metilprednisolona, etc.) e inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus) en forma de cremas; sin embargo, las preparaciones tópicas producen resultados pobres (sobre todo en casos moderados-graves), posiblemente debido a su escasa penetración cutánea. Junto a estos, suelen administrarse emolientes e hidratantes de la piel, tales como vaselina blanca, vaselina hidrófila, óxido de zinc, etc. La utilización de corticosteroides sistémicos en ciclos cortos se reserva para los casos agudos o de gran extensión corporal. Además, en caso de infección cutánea sobreañadida se usan antibióticos por vía sistémica (nunca tópica). En cambio, no es aconsejable la utilización por vía tópica de antihistamínicos, neomicina, sulfamidas ni perfumes. El tratamiento del picor asociado a la dermatitis se realiza generalmente mediante la utilización de antihistamínicos por vía oral: suelen preferirse los antiguos antihistamínicos (por ejemplo, dexclorfeniramina), que producen más somnolencia que los modernos, ya que aparentemente su eficacia se debe más a su efecto sedante que en su actividad antipruriginosa propiamente dicha. Por otra parte, cuando en las alteraciones de la epidermis predomina el edema y la exudación, es útil el empleo tópico de sulfato de cobre o permanganato potásico, por sus propiedades astringentes y desinfectantes. Los pacientes con enfermedad grave o resistente a los tratamientos tópicos pueden requerir de fototerapia (UVA) o pueden ser candidatos para la administración de tratamiento sistémico con inmunosupresores convencionales: el único autorizado en la UE es la ciclosporina, considerado de elección, aunque también se emplean –con menor evidencia que respalde su uso– corticoides, azatioprina, metotrexato y micofenolato de mofetilo. En ciertos casos graves, también se puede recurrir al uso de baricitinib o de upadacitinib, dos inmunosupresores selectivos (inhibidores de JAK cinasas) autorizados para su uso en DA en 2020. E incluso a los fármacos biológicos (anticuerpos monoclonales), aunque conviene recordar que, hasta esta década, cuando se han empleado en DA ha sido un uso off label. La decisión de iniciar el tratamiento sistémico en esos pacientes se debe de basar en la evaluación de la severidad y la calidad de vida y, al mismo tiempo, en la consideración individualizada del estado general de salud de cada paciente, valorando factores como preferencias del paciente, comorbilidades y coste del tratamiento. Hasta hace dos años, cuando apareció dupilumab, el tratamiento de las formas Tralokinumab en dermatitis atópica
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