MEDICAMENTOS EN ESPAÑA 498 Tralokinumab en dermatitis atópica No obstante, la presentación y el curso clínico de la DA varían con la edad y suelen ser heterogéneos. Una gran mayoría de pacientes (85%) desarrollan por primera vez la enfermedad antes de los 5 años, la cual se resuelve espontáneamente durante la infancia (en torno a la mitad de los casos). Es bastante frecuente que la DA debute en lactantes a los 3-6 meses de edad con aparición de placas inflamatorias y supuración, o placas con descamación en cara, cuello, superficies de extensión y en la ingle. También es relativamente frecuente su desaparición espontánea entre los 3 y los 5 años de edad, pero puede mantenerse como una condición crónica durante la edad adulta hasta para un 40% de pacientes. Cuando debuta en adultos, la DA suele presentarse como un cuadro eccematoso de aparición alrededor de los 20 años. Según se ha sugerido, se estima que casi dos tercios (61%) de los pacientes adultos con DA padecen al menos un tipo de comorbilidad atópica, como asma o rinoconjuntivitis alérgica (las tres patologías constituyen la clásica triada de la atopia). También se ha descrito un mayor riesgo de comorbilidades no atópicas, como otros trastornos cutáneos, ciertas enfermedades cardiovasculares, trastornos inmunitarios sistémicos o cáncer. Además, la pérdida de la barrera protectora de la piel y la desregulación del sistema inmunitario aumentan el riesgo de infecciones cutáneas, las cuales pueden ser potencialmente graves. Por todo ello, y teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas producen alteraciones importantes del sueño, secuelas psicológicas y sociales, la DA –sobre todo, en sus formas moderadas y graves– representa un importante problema sociosanitario y tiene un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes. De forma general, la severidad de la DA se determina mediante el empleo de distintas escalas de evaluación validadas, que consideran la extensión de las áreas de piel afectadas, la gravedad de las lesiones y los síntomas subjetivos del paciente. Las más aceptadas son: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) y EASI (Eczema Area and Severity Index), que no incluyen síntomas subjetivos; según estas escalas se puede definir la DA moderada a partir de una puntuación SCORAD> 14 o un EASI 7,1-21 y DA grave como SCORAD >40 o EASI 21,1-50 (muy grave >50,1-72). Otras escalas ampliamente empleadas son la IGA (Investigator global assessment), escala de 0 a 5 puntos (dermatitis aclarada, mínima, ligera, moderada, intensa y grave) que tiene en cuenta el eritema, la formación de pápulas y de exudados; y la escala NRS (Numerical Rating Scale), una escala numérica que mide la intensidad del prurito, siendo 10 la mayor intensidad (AEMPS, 2020). Volviendo sobre la etiopatogenia de la DA, cabe destacar que no solo intervienen mecanismos inmunitarios, sino también genéticos, ambientales y otros desconocidos actualmente, característicos de la propia piel del individuo atópico (por ejemplo, se ha postulado el posible papel de anomalías en la sudoración y un aumento de la pérdida transepidérmica de agua), así como factores externos como la dieta, la existencia de aero-alérgenos, infecciones por microorganismos (estafilococos u hongos como Malassezia furfur) o incluso otros factores como sequedad ambiental, disminución de la temperatura, tejidos irritantes, etc., que podrían actuar como estímulos desencadenantes o agravantes de un episodio de DA. En una elevada proporción de los pacientes con DA –en torno al 80%– se detecta la producción excesiva de IgE y la disminución de la inmunidad mediada por células. De hecho, existe alteración en las subpoblaciones de linfocitos T: se produce un predominio de células T que contribuye a incrementar la presencia de reacciones inflamatorias, con un descenso asociado de linfocitos CD8+ y un aumento del cociente CD4+/CD8+; además, se ha demostrado que las células de Langerhans (células presentadoras de antígenos existentes en dermis y epidermis) de los pacientes con DA tienen en su superficie una alta expresión del receptor para IgE. En las lesiones agudas de DA se observa un predominio de linfocitos T facilitadores (Th) de tipo Th2 (subpoblación de CD4+), mientras que en las lesiones liquenificadas y crónicas lo que predominan son las células Th1. Los linfocitos Th2 liberan diversos factores (interleucinas IL-4, IL-5, IL-6, IL-10) activadores de las células B; la producción aumentada de IL-4 estimula la producción de IgE e inhibe la de interferón (IFN) gamma, con lo que se inhibe la diferenciación de células T hacia Th1. Por su parte, las células Th1 median en la producción de IL-2, IFN-γ y factor de necrosis tumoral (TNF), activando los macrófagos y favoreciendo la reacción de hipersensibilidad retardada. Por tanto, son las células Th2 las responsables de la producción aumentada de IL-4 e IL-13, estimuladoras de la producción de IgE, IL-5, responsable de la activación de los eosinófilos, e IL-10 (responsable de la disminuFigura 1. Alteración de las subpoblaciones de linfocitos T en la dermatitis atópica.
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