REVISIÓN 458 Anomalías del embarazo corioadenoma destruens (lesión localmente invasora, rara vez metastásica). Se conoce como mola persistente cuando, tras la evacuación de embarazo, persisten valores positivos de β-HCG. La actitud terapéutica ante una sospecha de enfermedad trofoblástica implicará, en primer lugar, la realización de un estudio preoperatorio: ecografía, analítica completa con grupo sanguíneo, preparación de pruebas cruzadas y radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares. En aquellas mujeres menores 40 años con deseo de preservar descendencia se realiza legrado por aspiración; además, si existe mola parcial con presencia de partes fetales que impiden el legrado por aspiración, se puede considerar la terminación médica del embarazo. Si la edad de la paciente es superior a 40 años, o se comprende entre 35-40 años con descendencia deseada, hemorragia incontrolable o patología uterina asociada, se puede considerar la histerectomía. A aquellas gestantes con grupo Rh- se les debe administrar inmunoglobulina antiD en las primeras 48-72 h de la evacuación. Adicionalmente, es necesario realizar un seguimiento posquirúrgico mediante la monitorización de la -βHCG, evitando un nuevo embarazo hasta el transcurso de al menos 6 meses una vez conseguidas cifras normales de esta hormona. Tumor trofoblástico gestacional Se diagnostica si se produce la aparición de una meseta en los niveles de HCG semanal durante 3 semanas, o ante 4 determinaciones de HCG, un aumento en el nivel de HCG > 10% en una duración de 2 semanas, una persistencia de HCG sérica detectable tras > 6 meses desde la evacuación molar y/o el diagnóstico tisular de coriocarcinoma. Este último criterio diagnóstico se basa en los criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Entre los factores de riesgo para desarrollar un tumor trofoblástico gestacional se encuentran: edad materna > 40 años, niveles de β-HCG > 100.000 mUI/ml, útero significativamente mayor que el tiempo de amenorrea, quistes tecaluteínicos > 5 cm, mola completa con cromosoma Y, retraso en la evacuación superior a 4 meses, antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional, manifestaciones clínicas severas y grupo sanguíneo de los padres 0/A o A/0 (Khanna, 2016). Por otro lado, el coriocarcinoma aparece entre el 2-5% de todos los casos de neoplasia trofoblástica gestacional. El tumor trofoblástico del lecho placentario (PSTT) en una variante muy poco frecuente del tumor trofoblástico gestacional que se limita al útero, invadiendo en ocasiones localmente miometrio, sistema linfático y vascular. El tumor trofoblástico epitelial es una variante de este tumor (Soper et al., 2004). En el momento en que se diagnostique un tumor trofoblástico gestacional se debe buscar la existencia de metástasis mediante un estudio de extensión, con pruebas de imagen complementarias para descartar enfermedad trofoblástica extendida. En función de los factores de riesgo que presente la paciente, mediante un sistema de estratificación propuesto por la FIGO se clasifica en bajo riesgo o alto riesgo; tal estadiaje va a determinar la actitud terapéutica (cirugía, quimioterapia, radioterapia, etc.). Tras el tratamiento de la enfermedad trofoblástica maligna se debe evitar el embarazo durante el primer año, para no interferir en las determinaciones de β-HCG. OLIGOHIDRAMNIOS Existen diferentes técnicas para estimar la cantidad de líquido amniótico que existe: las más utilizadas son la columna vertical máxima (MCV) y el índice de líquido amniótico (ILA); la primera posee mayor especificidad mientras que la segunda tiene una mayor sensibilidad para identificar la reducción de líquido amniótico. La existencia de oligohidramnios se define como la presencia de una columna vertical máxima de < 2 cm (oligohidramnios severo/anhidramnios si < 1 cm) y/o un índice de líquido amniótico < 5 (Andrés et al., 2007). En función de la etiología, las causas de oligodramnios se pueden dividir en: • Causas fetales: alteraciones cromosómicas, obstrucción del tracto urinario, patología renal, crecimiento intrauterino restringido (CIR), embarazo cronológicamente prolongado, infección por citomegalovirus y defectos del tubo neural. • Causas placentarias-membrana: rotura prematura de membranas • Causas maternas: HTA, preeclampsia, diabetes, etc. • Debidas a fármacos: IECA, inhibidores de la prostaglandina sintetasa. Esta patología puede producir complicaciones perinatales, entre las que destacan: compresiones de cordón, sufrimiento fetal crónico (pueden conllevar a la muerte fetal) y un mayor número de cesáreas. Si se produce en el inicio de la gestación puede dar lugar a malformaciones fetales graves o hipoplasia pulmonar, entre otras complicaciones. El manejo terapéutico va a depender de la edad gestacional en el momento del diagnóstico del oligohidramnios: • Si el diagnóstico es previo a la semana 20-22, valorar finalizar la gestación (previo consentimiento de la paciente). • Si se diagnostica una RPM (rotura prematura de membranas), un CIR o una edad gestacional prolongada se llevará a cabo el manejo propio de dicha patología.
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