REVISIÓN 456 Anomalías del embarazo • Rotura prematura de membranas. • Traumatismos abdominales: se debe tener especial precaución con los accidentes de tráfico en gestantes, debiendo mantener a la paciente en observación durante 24 horas. • Trombofilias, ya que se asocian con estados tromboembólicos. • Hábitos tóxicos: tabaco, consumo de cocaína, etc. • Miomas uterinos: si la inserción placentaria se produce en el mioma. • Iatrogenia: maniobras de versiones externas se asocian con un mayor riesgo de DDPNI Respecto a la fisiopatología, el DPPNI comienza con una hemorragia en la decidua basal, que va a generar un hematoma. Este hematoma conlleva la separación de la placenta de su inserción uterina, destruyendo la región placentaria que está en contacto con él, ya que se produce una necrosis isquémica (Figura 2). La hemorragia resultante puede ser intensa, separándose la mayoría de la superficie de la placenta del útero o bien toda la placenta. El hematoma puede llegar a separar las membranas adheridas a la pared uterina, de tal forma que se produce sangrado vaginal (hemorragia externa); esta situación se produce aproximadamente en el 80% de los casos. En el resto de situaciones, no se llegan a desprender los bordes placentarios, por lo que la sangre permanece en el útero sin evidenciarse un sangrado externo (hemorragia oculta) (Figura 3). La afectación fetal va a depender de la superficie total de placenta desprendida, puesto que en la región desprendida se va a producir una ausencia de intercambio gaseoso y nutrientes. Los desprendimientos placentarios de más de 50% se correlacionan normalmente con una importante afectación fetal (García-Gamón et al., 2007). De modo similar, la intensidad de presentación de los síntomas va a venir determinada generalmente por el grado de desprendimiento placentario. La triada clínica fundamental consiste en: hemorragia genital (en 80% de los casos, suele ser de escasa cantidad y oscura), dolor abdominal (en 60% de los casos, su presentación clínica es muy variable) e hipertonía uterina (en 50% de los casos). Los métodos diagnósticos principales para detectar el DPPNI son la monitorización fetal (se observa una dinámica uterina irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados) y la ecografía (permite distinguir un hematoma retroplacentario e informa sobre la viabilidad fetal, permitiendo realizar un diagnóstico diferencial con la existencia de placenta previa (Tabla 1), rotura uterina y vasa previa). Por su parte, el manejo terapéutico que se va a llevar a cabo va a venir determinado por el estado materno y fetal. En primer lugar, se tomarán medidas generales, tales como controles constantes, control hematológico, control de diuresis, canalización vía periférica, pruebas cruzadas y administración de sangre en caso necesario. Si existe un desprendimiento leve con feto pretérmino, ausencia de compromiso fetal y buena monitorización del mismo, se optará por un manejo conservador con control estricto materno y fetal. Figura 2. Representación gráfica de una placenta normoinserta (izquierda) y de un desprendimiento de placenta (derecha). Tomada de (García-Gamón et al., 2007). Desprendimiento de placenta Sangre Placenta Normal Placenta Placenta Figura 3. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. A) Hemorragia externa. B) Hemorragia oculta. Tomada de (García-Gamón et al., 2007). A B
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