455 REVISIÓN Anomalías del embarazo miento farmacológico con metotrexato, si el diagnóstico ha sido confirmado y la paciente está estable; y iii) tratamiento quirúrgico, ante un diagnóstico confirmado en paciente inestable. PLACENTA PREVIA Definida como la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero (Faiz et al., 2003), esta patología causa el 20% de los sangrados del tercer trimestre durante la gestación (Domínguez et al., 2007). Puede presentarse de forma oclusiva (no permite el parto vaginal) o no oclusiva (permite al menos el inicio del parto vaginal). Su principal síntoma es la hemorragia vaginal, caracterizada por una sangre roja brillante que aparece de forma brusca no dolorosa durante el segundo o tercer trimestre. Al efectuar una exploración física no se debe realizar tacto vaginal por el riesgo de aumento de hemorragia. El diagnóstico de confirmación ante una sospecha clínica se consigue mediante la ecografía transvaginal. El manejo terapéutico va a depender de varios factores como: estado materno, estado fetal y variedad anatómica de la placenta (oclusiva o no oclusiva). Se llevará a cabo un manejo conservador si la hemorragia no es grave, se confirma la estabilidad hemodinámica materna o si el feto tiene < 36 semanas o inmadurez pulmonar fetal y/o es un feto vivo sin signos de sufrimiento fetal. Se realizará cesárea si la placenta es oclusiva, hay hemorragia intensa, sufrimiento fetal, mal estado materno y/o distocias asociadas. Otra opción es realizar un intento de parto vaginal en aquellas pacientes que presentan placenta marginal o placenta baja (cuando llega a 2-3 cm del orificio cervical interno). En todo caso, resulta necesario un control exhaustivo durante el postparto ya que se trata de pacientes con alta tasa de sangrado. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA El desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (DPPNI), también conocido con el nombre de “abruptio placentae”, se produce por una separación parcial o total de la placenta de su inserción en el útero. Generalmente la placenta se encuentra bien posicionada y el desprendimiento se produce a partir de la semana 20. El DPPNI afecta a entre un 0,5% y 1,5% de los embarazos. Se considera la segunda causa más frecuente de hemorragia durante el segundo trimestre de la gestación (Kim et al., 2010). Su incidencia aumenta significativamente en los países desarrollados, por un aumento de los factores de riesgo, mencionados a continuación. Se desconoce la etiología de esta enfermedad, aunque parece estar relacionada con defectos en la decidua y en los vasos uterinos, lo que facilita la separación de la placenta con el útero. Varios factores se consideran favorecedores de la disrupción útero-placentaria, entre los que se encuentran: • Antecedente personal de DPPNI: es el factor de riesgo más importante. • Trastornos hipertensivos del embarazo: HTA inducida por el embarazo, HTA gestacional y preeclampsia. • Alteraciones genéticas: se han descrito mutaciones que pueden estar en relación con el DPPNI, tales como las aparecidas en el gen del óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS), del gen de la protombina, mutación del Factor V de Leyden o los que regulan los niveles plasmáticos de homocisteína (Camilleri et al., 2004). • Edad materna: la incidencia aumenta con la edad avanzada. • Paridad: el riesgo de padecer esta patología se incrementa al aumentar la paridad de la gestante. • Carencias nutritivas: déficit vitamina A, déficit de hierro, déficit de ácido fólico, etc. Figura 1. Imagen de embarazo ectópico en zona ampular. Tomada de (Tejerizo et al., 2007). —Con una incidencia creciente, el embarazo ectópico se produce cuando el óvulo fecundado se implanta fuera de la cavidad endometrial—
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