ACTUALIDAD FARMACOTERAPÉUTICA 548 B SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS FIBRILACIÓN AURICULAR RESULTADOS PRELIMINARES DE ASUNDEXIÁN, EL PRIMER INHIBIDOR DIRECTO DEL FACTOR XIA Pese a que mejoraron el perfil de seguridad respecto a los fármacos anti-vitamina K, el uso de los anticoagulantes orales de acción directa –dabigratrán (inhibidor directo de trombina), apixabán, edoxabán y rivaroxabán (inhibidores del factor Xa)– para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular se ve limitado por los riesgos hemorrágicos. Asundexián, un novedoso fármaco también activo por vía oral, que actúa como inhibidor del factor XIa, puede superar esas limitaciones, ejerciendo una potencial reducción de la trombosis, pero con un mínimo efecto sobre la hemostasia (apenas afectaría a la activación plaquetaria). Muchos autores consideran, además, que en la prevención del ictus en esos pacientes hay una necesidad médica no cubierta, estando casi el 40% de los pacientes infratratados o sin tratamiento. Se acaban de divulgar los resultados de un estudio de fase 2b (PACIFIC-AF), con diseño de búsqueda de dosis, doble ciego, multinacional y multicéntrico (93 centros en 14 países), que comparó el tratamiento con el nuevo fármaco a las dosis de 20 o 50 mg una vez al día con apixabán 5 mg/12 h en un total de 755 pacientes de al menos 45 años (media de edad de 73,7 años, 41% mujeres, 29% con enfermedad renal crónica) con fibrilación auricular y un elevado riesgo de sangrados y también de accidente cerebrovascular (definido por una puntuación de la escala CHA2DS2-VASc de ≥ 2 en hombres y de ≥ 3 en mujeres). Los pacientes fueron aleatorizados (1:1:1) con estratificación por antecedentes (o no) de uso de anticoagulantes orales antes del inicio del estudio. La variable principal, referida a la seguridad, fue una medida compuesta de sangrados mayores o no mayores pero clínicamente relevantes según los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostaria. Los resultados, relativos a 753 pacientes (2 de los inicialmente aleatorizados no recibieron finalmente ningún tratamiento), revelan que la dosis de 20 mg/día de asundexián (N= 249) resultó en una inhibición del 81% y del 90% de la actividad del factor XIa cuando alcanzaba los niveles plasmátivos valle y pico, respectivamente; con la dosis de 50 mg/día del fármaco (N= 254), el grado de inhibición fue del 92% y el 94%, respectivamente. En comparación con el uso de apixabán (N= 250), en cuyo grupo se produjeron 6 eventos que cumplían los criterios de la variable primaria, el ratio de incidencia de dicha variable fue de 0,50 (IC95% 0,14-0,68) con asundexián 20 mg/día (3 eventos) e incluso menor para asundexián 50 mg/día (1 solo evento), que arrojó un ratio de 0,16 (IC95% 0,01-0,99); al considerar el conjunto de pacientes que recibieron el fármaco experimental, se verificó un total de 4 eventos y el ratio de incidencia fue de 0,33 (IC95% 0,09-0,97), lo que supuso una reducción del 67% frente a apixabán. La tasa de notificación de cualquier evento adverso fue similar entre grupos: 118 eventos (47%) con asundexián 20 mg/día, 120 eventos (47%) con asundexián 50 mg/día y 122 eventos (49%) con apixabán. En definitiva, además de aportar una casi completa inhibición de la actividad del factor XIa in vivo, asundexián tiene una pauta posológica que puede favorecer el cumplimiento terapéutico, es bien tolerado y parece mejorar el perfil de seguridad –al menos en cuanto al riesgo de hemorragias– en comparación con los anticoagulantes orales directos actualmente disponibles. Pese a que los resultados de este novedoso modulador selectivo de la coagulación son prometedores, la confirmación de su seguridad y eficacia aún requiere de la realización de ensayos de fase 3 más amplios. Piccini JP, Caso V, Connolly SJ, Fox KAA, Oldgren J, Jones WS et al. Safety of the oral factor XIa inhibitor asundexian compared with apixaban in patients with atrial fibrillation (PACIFIC-AF): a multicentre, randomised, double-blind, double-dummy, dose-finding phase 2 study. Lancet. 2022; 399(10333): 1383-90. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)00456-1. Actualidad farmacoterapéutica
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