545 FARMACIA ASISTENCIAL Identificación de un RNM de inseguridad de metformina durante el servicio de seguimiento farmacoterapéutico Bibliografía Consejo General de Colegios Farmacéuticos. BOT PLUS – Base de datos de Medicamentos y Productos de Parafarmacia. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com. Último acceso: 2020. Macías-Robles MD, Maciá-Bobes C, Yano-Escudero R, Fernández-Diéguez O, Álvarez-Lecue O. Acidosis láctica por metformina desencadenada por una insuficiencia renal aguda. An Sist Sanit. Navar. 2011; 34(1): 115-8. Moioli A, Maresca B, Manzione A, Napoletano AM, Coclite D, Pirozzi N et al. Metformin associated lactic acidosis (MALA): clinical profiling and management. J Nephrol. 2016; 29(6): 783-9. 1 Consejo General de Colegios Farmacéuticos. BOT PLUS - Módulo de Seguimiento Farmacoterapéutico. Servicios de Atención Farmacéutica. Disponible en: https://consiguesft.nodofarma.es/. Último acceso: 2020. En nuestra evaluación consideramos que la insuficiencia respiratoria, que es el PS más importante que presenta nuestra paciente, la arritmia y la astenia severa no se deben a un proceso catarral para el que está siendo tratada, sino que se están produciendo por el exceso de dosis de metformina. En conclusión, deducimos que existe un RNM de inseguridad debido a la dosis excesiva y la alta probabilidad de efectos adversos de la metformina –es decir, un PRM o Problema Relacionado con la Medicación–, si bien hay síntomas que han de ser tratados con independencia de que deban mejorar al eliminar la metformina (Tabla 2). INTERVENCIÓN Se realizó un informe con la valoración del estado de situación del paciente y se le remitió a su MAP para que disminuyera la dosis o sustituyera metformina. El médico no aceptó la intervención argumentando que lo primero era curar el catarro para corregir la insuficiencia respiratoria. Al día siguiente la paciente se encontraba en un estado muy grave y se le envió al Servicio de Urgencias del Hospital Santa Lucía (Cartagena, Murcia) junto con el informe de la valoración de su medicación. RESULTADOS La paciente estuvo ingresada un día en el hospital, donde se le retiró la metformina hasta que se normalizaron sus valores de hipoxia, glucemia (102 mg/dl) e ion sodio (natremia de 137 mmol/l). La ecografía cardiaca dio un estudio normal, sin lesiones valvulares. El diagnóstico de ingreso fue infección respiratoria de vías bajas con fibrilación auricular no conocida, de inicio indeterminado. Se inicia tratamiento con sitagliptina 100 mg y apixabán 10 mg. Actualmente la paciente ha ganado peso, no ha vuelto a tener molestias gástricas ni insuficiencia respiratoria y se encuentra en un estado de ánimo excelente (Tabla 3). COMENTARIOS Debido al proyecto conSIGUE1 y a las revisiones periódicas de la medicación, a los 8 meses detectamos que a la paciente se le dormía la boca y la lengua, y le habían diagnosticado una micosis. Se evaluó su medicación y se comprobó que su insomnio había empeorado y tomaba zolpidem 15 mg/24 h. Al superar la dosis óptima y comportarse apixabán como un inhibidor del CYP3A4, sospechamos de una reacción adversa y se le recomienda al médico volver al tratamiento con lormetazepam que no utiliza CYP3A4 en su ruta metabólica. El médico no solo sustituyó el fármaco, sino que envió una nota a la farmacia agradeciendo la indicación. Estos proyectos enmarcados dentro del Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico permiten al farmacéutico asegurar la terapia más efectiva y segura, siempre en estrecha colaboración con el médico. Tabla 3. Nuevo estado de situación parcial.
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