relacionadas (Yamaura et al., 1980; Bishop et al., 2019; Patel et al., 2019). En definitiva, el ácido tranexámico es un fármaco que salva vidas, pero todo el personal del quirófano debe considerar y abordar este posible riesgo clínico por la similar apariencia de sus medicamentos con otros. Se requiere la revisión de las prácticas existentes de manejo de medicamentos en el quirófano para disminuir este riesgo, como el almacenamiento de TXA lejos del carro de medicamentos anestésicos, preferiblemente fuera del quirófano. RECOMENDACIONES El manejo cuidadoso de la inyección de ácido tranexámico es importante para evitar errores de medicación que podrían provocar lesiones graves o la muerte. Por este motivo, en línea con las propuestas de la FDA de EE.UU. sobre este asunto, se pueden hacer las siguientes recomendaciones: • Almacenar los viales de inyección de ácido tranexámico por separado, lejos de otros medicamentos, de manera que las etiquetas sean visibles para evitar tener que identificar los medicamentos por el color de la tapa del vial. • Añadir una etiqueta de advertencia auxiliar para señalar que el vial contiene ácido tranexámico. • Revisar la etiqueta del envase para asegurarse de que se selecciona y administra el producto correcto. • Utilizar el escaneo de códigos de barras cuando almacene gabinetes de medicamentos y prepare o administre el producto. • Animar a los profesionales de la salud y a los pacientes a notificar los eventos adversos, errores de medicación y problemas de calidad experimentados con el uso de cualquier medicamento al Sistema Español de Farmacovigilancia Humana a través de formulario electrónico en www.notificaRAM.es, del programa de notificación de eventos adversos de la AEMPS. Referencias Ácido tranexámico: Riesgo grave de error de medicación por vía intratecal inadecuada Bishop DG, Lundgren AC, Moran NF, Popov I, Moodley J. Intrathecal tranexamic acid during spinal anaesthesia for caesarean delivery: A lethal drug error. South African Medical Journal. 2019; 109(11): 841-4. DOI: 10.7196/SAMJ.2019.v109i11.14242. Food and Drug Administration (FDA). FDA Alerts Healthcare Professionals About the Risk of Medication Errors with Tranexamic Acid Injection Resulting in Inadvertent Intrathecal (Spinal) Injection. 2020. Disponible en: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-alerts-healthcare-professionals-about-risk-medication-errors-tranexamic-acid-injection-resulting (consultado a 2 mayo de 2022). Organización Mundial de la Salud (OMS). Risk of medication errors with tranexamic acid injection resulting in inadvertent intrathecal injection. 2022. WHO Medical product alert. Disponible en: https:// www.who.int/news/item/16-03-2022-risk-of-medication-errors-with-tranexamic-acid-injection-resulting-in-inadvertent-intrathecal-injection (consultado a 2 de mayo de 2022). Patel S, Robertson B, McConachie I. Catastrophic drug errors involving tranexamic acid administered during spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2019; 74(7): 904-14. DOI: https://doi.org/10.1111/anae.14662. Yamaura A, Nakamura T, Makino H, Hagihara Y. Cerebral complication of antifibrinolytic therapy in the treatment of ruptured intracranial aneurysm. Animal experiment and a review of literature. Eur Neurol. 1980; 19(2): 77-84. DOI: https://doi.org/10.1159/000115131. 535 FARMACOVIGILANCIA
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