a confusión, elaborada con el fin de prevenir los errores ocasionados por la similitud ortográfica o fonética de los nombres de
los medicamentos.
2. Interesa notificar tanto los errores que realmente se hayan producido como aquellos que se hayan detectado antes
de llegar al paciente. Asimismo, interesa que se notifiquen este tipo de errores, aunque el par de nombres se encuen-
tre ya recogido en la base de datos que en su día elaboró el Consejo General.
3. Para
notificar
los
errores
,
cumplimentar
los
datos
del presente formulario y remitirlo
al ISMP
(
Hospital Universitario. Servicio de Farmacia. P.º de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca
)
o bien
podrá notificarlo en formato electrónico en
Portalfarma.com
4. Puede obtener información sobre recomendaciones a través del Consejo General de Colegios Farmacéuticos
o del ISMP-España
).
Fecha del error
___/___/___
❑
Error potencial
❑
Error real
Causa/s del error
❑
Similitud fonética
❑
Similitud ortográfica
¿Dónde se produjo?
❑
Prescripción
❑
Transcripción
❑
Dispensación
❑
Administración
❑
Seguimiento
Breve descripción del error
¿Se administró el medicamento
equivocado al paciente?
❑
Sí
❑
No
¿Tuvo alguna consecuencia para el paciente?
Principio/s activo/s
Nombre comercial y dosis
Forma farmacéutica
INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS*
DATOS DEL NOTIFICADOR
Nombre y apellidos: ...............................................................................................................................................................
Profesión y lugar de trabajo: ..................................................................................................................................................
Dirección: ................................................................................................................. Población: ..........................................
Colegio Oficial de Farmacéuticos al que pertenece: ................................................ Número de colegiado: ........................
Provincia: .................................. C.P.: ........................... Tfno.: ............................ e-mail: ................................................
A los efectos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones de desarrollo, se le informa sobre el tratamiento de datos personales recabados a través del
presente formulario: Queda informado de forma inequívoca y precisa, y autoriza expresamente al ISMP-España para recabar y tratar en un fichero de su responsabilidad los datos que figuran en el presente formulario,
que van a ser utilizados en un estudio sobre la detección de errores de medicación ocasionados por similitud fonética u ortográfica y con objeto de recabarle, en caso de ser necesario, más información relacionada con el
mismo. En caso de que no se aporten los datos del notificador, la información remitida no será incluida en el estudio. El titular queda informado de que el consentimiento otorgado es revocable y podrá ejercer sus derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito al ISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 58, 37007 Salamanca. El ISMP-España se
compromete a la utilización de los datos incluidos en el fichero de acuerdo con su finalidad y respetando su confidencialidad.
✃
INFORMACIÓN SOBRE EL ERROR
❑
Hospital
❑
Centro de salud
❑
Otros: ......................
❑
Oficina de farmacia
❑
Domicilio del paciente
¿En qué proceso ocurrió?
❑
No
❑
Sí. El error no causó daño, pero el
paciente precisó monitorización.
❑
Sí. El error causó daño y el paciente
precisó tratamiento o intervención.
❑
Sí
* Los datos del medicamento n.º 1 corresponden al que se administró realmente (o potencialmente), y los del medicamento n.º 2, al que debería haber sido administrado.
Medicamento n.º 1
Medicamento n.º 2
